1M | Driver Details | Informatii despre sofer

please enter your name | va rugam sa va introduceti numele

Nume
Email
Numarul de telefon
Address where you live | Adresa unde locuiti*
Date of birth*
Data nasterii
Driving licence obtaining date
Data obtinerii permisului

1M | Vehicle Details | Detaliile autovehiculului

Numarul de inmatriculare
Vehicle Make / Vehicle Model*
Marca autovehiculului / Modelul autovehiculului
Vehicle colour
Culoarea autovehiculului
Pasagerii din masina
Injuries Suffered
Ati fost ranit sau a fost a altcineva ranit in timpul incidentului/accidentului?
Rani Suferite (detalii)

Third Party | Driver Information | Detalii despre celalat sofer implicat

Name | Nume
Email
Numar de telefon
Address | Adresa
Compania de asigurari
Va rugam sa introduceti numarul politei de asigurarea pentru celalalt autovehicul implicat
Cati pasageri erau in celalalt autovehicul
Injuries suffered by the third party
Rani suferite de persoana/persoanele din celalalt autovehicul
Va rugam detaliati ranile suferite de catre cel/cei aflati in autovehiculul cu care ati avut accidentul/incidentul

Details about the third part vehicle | Detalii despre autovehiculul cu care ati avut accidentul/incidentul

Numarul de inmatriculare
Marca/Modelul autovehiculului
Culoarea autovehiculului

Details about the accident/incident | Detalii despre accident/incident

Guilt
Vina
Incident Date & Time*
:
Data si ora incidentului

Description of the accident/incident | Descrierea accidentului/incidentului

Descriere
Daunele autovehiculului condus de dumneavoastra
Daunele celuilalt autovehicul

Accident / Incident Location | Locatia accidentului / incidentului

Drumul / Strada
Orasul
Codul postal

Witness Information | Informatii despre martori

Please collect and enter witness information for as many witness's as possible. Should you not be able to do this.. please press 'next' to continue. | Va rugam sa luati detaliile martorilor, daca nu aveti martori va rugam sa apasati 'continuati'

Witness 1 | Name | Martorul 1 | Nume
Martorul 1 email
Martorul 1 numar de telefon
Witness 2 | Name | Martorul 2 | Nume
Martorul 2 | Email
Martorul 2 | Numar de telefon

1M | Vehicle Damage | Dauna autovehicul

1M | Damage Picture 1
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
1M | Dauna Poza 1
1M | Damage Picture 2
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
1M | Dauna Poza 2
1M | Damage Picture 3
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
1M | Dauna Poza 3
1M | Damage Picture 4
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
1M | Dauna Poza 4
1M | Damage Picture 5
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
1M | Dauna Poza 5

Third Party | Vehicle Damage | Daunele celuilalt autovehicul

TP | Damage Picture 1
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
Dauna Poza 1
TP | Damage Picture 2
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
Dauna Poza 2
TP | Damage Picture 3
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
Dauna Poza 3

Accident / Incident Location Evidence | Dovada locatiei accidentului / incidentului

Location Picture 1
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
Poza Locatie 1
Location Picture 2
Niciun fișier ales
Este posibil ca încãrcarea de fiºiere sã nu funcþioneze pe anumite dispozitive mobile.
Poza Locatie 2
""Salvaþi ºi continuaþi mai târziug"
Progres
Anulare
Confirmare